| 山行目的 | テント泊縦走 | | 集合場所・時間 | 03:00 川口出発 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 弥平四郎登山口 - 07:24 祓川山荘 (749m) - 09:09 十森の水場 - 09:39 松平峠 - 10:44 祓川分岐 - 11:00 疣岩山 - 11:45 三国小屋 - 13:01 切合・種蒔山分れ - 13:06 切合小屋（1泊）
06:00 切合小屋 - 07:53 一ノ王子 - 08:01 本山小屋 - 08:15 飯豊山 - 08:29 本山小屋 - 08:34 一ノ王子 - 09:56 切合小屋 10:56 - 11:01 切合・種蒔山分れ - 12:06 三国小屋 - 12:52 疣岩山 - 13:02 祓川分岐 - 13:37 松平峠 - 13:57 十森の水場 - 14:58 祓川山荘 (749m) - 15:16 弥平四郎登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 積雪状況によって行動時間が大きく変わる為、宿泊場所やピークハントは臨機応変に | | 食事 | 【各自用意】
夕食、朝食、行動食、非常食（最低500kal） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（WEB） | | その他 | 弥平四郎登山口にマイカーあり
川口325も11 マツダCX-8（白） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 【一般冬服装備】, ベースレイヤー, フリース, インナー(上下), レインウエア(上下), ゲイター, インナー・アウター手袋, ダウン上下, 予備装備(アンダー・グローブ類・靴下等), メインザック, プラティパス(2L), 食器類, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(アプリで可), 筆記用具, ファーストエイドキット, ダクトテープ, 予備靴ひも, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カイロ, ストック(1でも2でも), シュラフ, シュラフカバー, スリーピングマット, ビニール袋(数枚(靴入れ・ゴミ袋)), ザック用ビニール袋(各人のザックが入る大きさ 70〜90L程度), ヘルメット, アイゼン, ピッケル, チェーンスパイク, 【食料品】, 行動食, 嗜好品(適量), 非常食(500kcal程度), 【その他】, 風呂・着替えセット | | 共同装備品 | 【TI】, テント, 調理器具一式（バーナーセット含む）, ガス缶250, スコップ, 【R】, テントマット, 緊急用バーナーキット(バーナー・ガス110・ライター・コッヘル) |
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