| 山行目的 | 健康増進 | | 集合場所・時間 | 鳥居地峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鳥居地峠 - 07:29 登山口 - 08:13 高座山 08:33 - 09:16 大榷首峠 - 10:14 杓子山 11:14 - 11:46 大榷首峠 - 12:25 高座山 12:45 - 13:10 登山口 - 13:30 鳥居地峠 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 携帯, ツェルト |
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