| 山行目的 | 散策 | | 集合場所・時間 | 天照教社 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天照教社 - 08:15 富士山麓の村 - 09:00 大渕林道 09:10 - 09:23 中宮八幡宮跡 - 09:46 登山口 09:56 - 10:26 西臼塚駐車場 - 11:56 富士山麓の村 - 12:09 天照教社 | | 緊急時の対応・ルート | 大渕林道および西臼塚より下山、 | | 注意箇所・注意点 | クマ注意、ベルおよび」ラジオ携行 | | 食事 | 行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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