| 山行目的 | 地図読み | | 集合場所・時間 | 09:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山口 - 11:00 黒尾山 - 13:00 1140m地点 - 13:15 クラシ - 13:30 1140m地点 - 14:30 杉峠（1泊）
08:00 杉峠 - 08:40 雨乞岳 - 09:05 杉峠 - 11:05 カクレグラ（水谷岳） - 12:35 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は杠葉尾に下山 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 滋賀県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, シェラフ | | 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, テント, テントマット |
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