| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 西沢渓谷駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 西沢渓谷駐車場7時出発、甲武信ヶ岳山頂12時到着、西沢渓谷駐車場16時帰着 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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