| 山行目的 | ﾊｲｷﾝｸﾞ | | 集合場所・時間 | 09:00 乙女峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 乙女峠 - 09:40 乙女峠 - 10:00 長尾山 - 10:45 金時山 - 11:15 公時神社分岐 - 11:40 矢倉沢峠 - 12:50 火打石岳 - 13:10 959m地点 - 13:55 明神ヶ岳 - 14:15 1095m地点 - 14:35 鞍部 - 15:35 宮城野営業所前 | | 緊急時の対応・ルート | 金時神社へ降りる | | 食事 | 昼食 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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