| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | ゴンドラリフト乗り場8：00発 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鎌池 - 08:40 八方池山荘 - 10:10 第３ケルン - 11:10 八方池山荘 - 11:30 鎌池 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、山荘避難及び下山 | | 計画書の提出先・場所 | インターネット |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, アイゼン |
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