| 集合場所・時間 | 09:30 牛滝山 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 牛滝山 - 10:54 二十一丁地蔵 - 11:42 和泉葛城山 - 12:54 展望台 - 13:30 462m地点 - 14:06 本堂下 - 14:42 犬鳴山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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