| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 03:00 川口出発 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駒ヶ根高原スキー場駐車場 - 09:00 林道終点 - 09:58 タカウチ場 - 11:18 池山小屋 - 12:26 マセナギ - 14:26 ヨナ沢ノ頭 - 15:38 空木平避難小屋（1泊）
05:00 空木平避難小屋 - 06:15 空木駒峰ヒュッテ - 06:33 空木岳 - 06:43 空木駒峰ヒュッテ - 07:25 空木平避難小屋 08:25 - 09:12 ヨナ沢ノ頭 - 10:31 マセナギ - 11:55 タカウチ場 - 12:37 林道終点 - 13:43 駒ヶ根高原スキー場駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によってはピークを目指さず引き返し
避難小屋を使用予定だがテント装備も持参する | | 食事 | 【夕食】 TI
【朝食】 TI
【行動食、非常食】各自用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（web） | | その他 | CT×1.2で計算 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 【一般冬服装備】, ベースレイヤー, フリース, インナー(上下), ハードシェル(上下), ゲイター, インナー・アウター手袋, オーバー手袋, ゴーグル, バラクラバ, ネックウォーマー, ダウン上下, 象足, ニット帽, 予備装備(アンダー・グローブ類・靴下等), 冬靴, メインザック, ザックカバー, プラティパス(2L以上), テルモス(計1L), 食器類, ライター, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(アプリで可), 筆記用具, ファーストエイドキット, ダクトテープ, 予備靴ひも, 常備薬, 日焼け止め, 曇り止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カイロ, ストック(1でも2でも), わかん, シュラフ, シュラフカバー, スリーピングマット, ビニール袋(数枚(靴入れ・ゴミ袋)), ザック用ビニール袋(各人のザックが入る大きさ 70～90L程度), 新聞紙(靴乾燥用)(適量), ビーコン, スコップ, ゾンデ, ヘルメット, アイゼン, ピッケル, チェーンスパイク, 【食料品】, 行動食, 嗜好品(適量), 非常食(500kcal程度), 【その他】, 風呂・着替えセット | | 共同装備品 | 【TI】, 2テン, スノーペグ, 雪溶かし用鍋セット（バーナー・ガス250・ライター・漏斗・フィルター）, 雪落とし用たわし, セーム・手拭い, 【R】, テントマット, 緊急用バーナーキット(バーナー・ガス110・ライター・コッヘル), ツエルト |
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