| 山行目的 | アイスクライミング | | 集合場所・時間 | 前日は八ヶ岳山荘前乗り
赤岳山荘で講習後
赤岳鉱泉に前泊 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 赤岳鉱泉スタート ー 裏同心アイスクライミング ー 14:00 赤岳鉱泉着 | | 食事 | 宿泊日は小屋食、朝は自炊、その他行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 同流山岳会 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, トポ, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ロープ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, カム, アイスアックス, アイススクリュー |
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