| 集合場所・時間 | 08:00 車山肩 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車山肩 - 08:45 車山 - 09:00 車山乗越 - 09:10 殿城山分岐 - 09:35 南の耳 - 09:50 北の耳 - 10:10 男女倉山（ゼブラ山） - 10:30 1648m地点 - 10:35 奥霧小屋（休業中） - 11:41 諏訪神社 - 12:11 沢渡 - 12:41 車山肩 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, エマージェンシーシート |
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