| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 06:00 谷川岳ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 06:00 谷川岳ロープウェイ - 06:10 800m地点 06:20 - 09:00 ラクダのコル 09:10 - 10:30 谷川岳 11:30 - 12:30 ラクダのコル - 14:40 800m地点 - 14:50 谷川岳ロープウェイ | | 緊急時の対応・ルート | 天神尾根よりロープウェイ下山
中止 | | 計画書の提出先・場所 | 登山指導センター |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, 携帯, タオル, ソウスリング, ロープスリング, 環付きカラビナ | | 共同装備品 | 昼ご飯, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, 日焼け止め, 時計, ツェルト, ナイフ |
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