| 山行目的 | 雪遊び | | 行動予定 | スタート地点 07:22 - 08:22 霞間ヶ渓登山口 - 11:05 池田の森公園 - 11:37 池田山入口 - 11:57 池田山 12:17 - 12:31 池田山入口 - 12:53 池田の森公園 - 14:27 霞間ヶ渓登山口 - 15:17 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 大津谷登山道入口 09:18 - 10:55 山の駅（売店） 10:57 - 11:09 池田山 - 11:19 山の駅（売店） 11:21 - 11:37 パラグライダー離陸所 - 11:42 池田山避難小屋 12:00 - 12:56 大津谷登山道入口
| | 注意箇所・注意点 | 雪と落ち葉で滑る、滑る… |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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