| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 05:00 美濃戸山荘 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 美濃戸山荘 - 07:30 行者小屋 07:40 - 09:05 地蔵の頭 - 09:10 赤岳天望荘 09:20 - 10:00 赤岳 11:00 - 11:30 2734m地点 - 12:10 2408m地点 - 12:20 行者小屋 12:30 - 14:10 美濃戸山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 中止、ピストン | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, サングラス, 携帯, タオル | | 共同装備品 | 昼ご飯, ソウスリング, ロープスリング, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, 時計, ツェルト, ナイフ |
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