| 山行目的 | 登山・ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:15 大梨林道入口
籠峰山山頂
上品山山頂
林道経由で八幡神社
11:15 始点戻り | | 緊急時の対応・ルート | 上品山牧場から八幡神社方面（海岸方面）へ下山。もしくは来た道を戻る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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