| 集合場所・時間 | 08:30 西峰 | | 行動予定 | 川場スキー場最上部 08:30 - 09:09 剣ヶ峰山 - 10:25 沖武尊 - 11:26 剣ヶ峰山 - 11:48 川場スキー場最上部
| 行動予定
（自由記述） | 08:30 西峰 - 09:10 剣ヶ峰山 - 10:30 武尊山（沖武尊） - 11:40 剣ヶ峰山 - 12:10 西峰 | | その他 | 川場のリフトは8:00開始
コースタイム1.0倍 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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