| 山行目的 | 新春雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 車坂峠 - 09:58 草すべり分岐 - 10:20 黒斑山 10:50 - 11:06 草すべり分岐 - 12:12 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 凍結による転倒や滑落に注意 | | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 泉家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋（インナー）, フリース, インナーダウン, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 軽アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, 地図, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, カメラ, 携帯トイレ |
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