| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 7:30グランデコスキー場 | | 行動予定 | ゴンドラ山頂駅 09:00 - 11:15 西大巓 - 12:30 西吾妻避難小屋 - 12:42 西吾妻山 - 12:50 西吾妻避難小屋 - 13:50 西大巓 - 15:06 ゴンドラ山頂駅 - 16:06 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | ゴンドラ、8:30-15:30
タイムアップは西吾妻山13:30到着見込めないとき
ゴンドラに間に合わないときはスキー場を下る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, スノーシュー |
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