| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | ６月１８日
三股林道ゲート７：００−まめうち平９；２５−蝶が岳１２：１５（昼食休憩）１３：００−蝶槍１４：００−蝶が岳ヒュッテ１５：００ーヒュッテ泊
６月１９日
蝶が岳７：００−まめうち平８：５０−三股林道ゲート１０：２５ | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良時即下山 | | 注意箇所・注意点 | 残雪滑落注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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