| 集合場所・時間 | 町営滝本第一駐車場08:00 | 行動予定
（自由記述） | 8:30町営滝本第一駐車場-10:00生瀬富士-立神山-11:00かずま-渡渉-国道461号-月居山登山道入口-12:00月居山鞍部-12:00月居山-13:00前山-13:30袋田の滝-14:00駐車場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 地図/地形図, コンパス, 多機能ナイフ, 筆記具, 保険証, ハイドレーションパック・水, ロールペーパー, ファーストエイドキット, タオル, 携帯電話, 計画書, レインウェア, 防寒着, ストック, 時計, 非常食, 行動食, ツエルト |
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