| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 0700登山口集合
1100山頂リミット
1200登山口解散 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点0715 → 0930手稲ネオパラ1000 → 1200ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す
山頂付近はスキー場へのエスケープ |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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