| 山行目的 | 日高を楽しむ！ | | 集合場所・時間 | 4:45野塚トンネル出口 | | 行動予定 | スタート地点 05:00 - 13:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 5:00 〜トヨニ岳南峰 9:00〜 トヨニ岳東峰 9:45 〜 下山 13:00 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し、中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, ゴーグル, 簡易ハーネス用スリング, アンカン付きカラビナ, スノーシュー | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, スノーバー, 補助ロープ, タイブロック, マイクロトラクション 枝 |
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