| 山行目的 | 読図練習 | | 集合場所・時間 | 青根小学校08:30 | 行動予定
（自由記述） | 青根-小屋戸沢西隣の尾根破線ルート-袖平山-八丁の頭-尾根道-青根 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 地図/地形図, コンパス, 多機能ナイフ, 筆記具, 保険証, ハイドレーションパック・水, ロールペーパー, ファーストエイドキット, タオル, 携帯電話, 計画書, レインウェア, 防寒着, ストック, 時計, 非常食, 行動食, ツエルト |
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