| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 小瀬集落７時 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 0７:20 - 12:00 猿ヶ山 12:30 - 14:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 食事 | 各自行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 | | その他 | 下山後の風呂はくろば温泉 600円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ピック付ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, ゴーグル, クトー, アイゼン, 火器, バッテリー |
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