| 集合場所・時間 | 西武鉄道・西武秩父駅 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 3月16日 8:22御花畑-8:42三峰口-タクシー50分-9:40三峯神社-11:10霧藻ヶ峰-（昼ごはん30分）-13:20白岩山-15:10雲取山荘
| | 注意箇所・注意点 | 軽アイゼン、ヘッドランプ持参 | | 食事 | （一日目）昼食：各自無塩おにぎり用意 夕食：山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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冬用帽子 |
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ネックウォーマー |
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あれば |
インナー |
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ミドルウェア |
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必須 |
フリース |
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防寒用 |
アウター |
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必須 |
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レインウェア（上下） |
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必須 |
スパッツ |
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必須 |
手袋（グローブ） |
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必須 |
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トレッキングポール |
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あれば |
軽アイゼン |
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必須 |
マイカップ（コッヘル） |
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必須 |
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携帯カイロ |
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あれば |
ヘッドランプ |
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必須 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
シングルバーナー |
3 |
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シングルバーナー用風よけ |
1 |
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ケトル |
1 |
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水2? |
2 |
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酒・ツマミ類 |
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エマージェンシーキット |
2 |
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