| 山行目的 | 厳冬期ピークハント | | 集合場所・時間 | 6:00 谷川岳ドライブイン 集合 | | 行動予定 | 土合 08:00 - 08:15 新道分岐 - 08:23 白毛門登山口駐車場 - 12:12 白毛門 - 14:18 白毛門登山口駐車場 - 14:26 新道分岐 - 14:40 土合
| 行動予定
（自由記述） | ※ 上記−1:30で行動予定。 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天または強風時は山行中止。 | | 注意箇所・注意点 | 松ノ木沢ノ頭より上部、雪崩注意（南側急斜面のクラック警戒）。
（当日日本雪崩ネットワークの情報を確認する。） | | 食事 | 昼食×１食分
非常食×１食分 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ワカン |
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