| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 菅ノ台駐車場
始発バス | 行動予定
（自由記述） | 14：00 千畳敷駅に下山予定
駐車場 ￥５００
バス（往復） ￥１６００
ＲＷ（往復） ￥２２００
| | 緊急時の対応・ルート | 天候によっては中止、撤退（引き返す） | | 注意箇所・注意点 | 防寒
服装・温かい飲み物必携
雪山装備
アイゼン10本爪・ピッケル持参 | | 食事 | 水筒
ホットミルクティー
行動食
soyjoy、ミニサイズチョコ
食事
おにぎり１、冷凍ちゃんぽん（orカップラーメン）
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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スキーグローブ |
１ |
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ザックカバー |
１ |
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レッグカバー |
１ |
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レインウエア |
１ |
上下 |
ピッケル |
１ |
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コンロ |
１ |
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ボンベ |
２ |
寒冷地用 |
コッヘル（鍋） |
２ |
1組 |
アイゼン |
１ |
10本爪 |
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GPSロガー |
１ |
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10徳ナイフ |
１ |
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ヘッドランプ |
１ |
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単三乾電池（予備） |
６ |
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コップ |
１ |
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救急セット |
１ |
絆創膏・ｴﾏｰｼﾞｪﾝｼｰｼｰﾄ・他 |
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痛み止め（飲み薬） |
２ |
湿布 |
デジタルカメラ |
１ |
充電確認 |
タオル |
１ |
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バンダナ |
１ |
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登山靴 |
１ |
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専用靴下 |
２ |
厚手１、薄手１ |
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帽子 |
１ |
ニット帽 |
携帯電話 |
２ |
ドコモ、ソフトバンク |
ティッシュ |
２ |
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カメラ予備電池 |
２ |
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水筒 |
１ |
温かいミルクティー |
フリース |
１ |
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軽量ダウン（上着） |
１ |
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ヒートテック（ズボン下） |
１ |
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防寒ズボン |
１ |
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財布 |
１ |
2万円 |
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