| 集合場所・時間 | 10:30 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 天神平 - 10:40 1377m地点 - 10:45 1403m地点 - 11:15 熊穴沢避難小屋 11:35 - 12:20 天狗の留まり場 - 13:05 谷川岳 13:25 - 13:35 オキノ耳 14:05 - 14:15 谷川岳（1泊）
08:00 谷川岳 - 08:35 天狗の留まり場 - 09:05 熊穴沢避難小屋 - 09:30 1403m地点 - 09:35 1377m地点 - 09:45 天神平 | | 食事 | 山小屋（室堂山荘）は一泊二食付です
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ポール |
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