| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 7:00 伯耆町役場 | 行動予定
（自由記述） | 8:30 毛無山サージタンクに車をデポ
9:00 入渓地点
13:00 毛無山登山道合流
14:00 毛無山サージタンク | | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | 所属の山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ザック, 行動食, 飲料, 地形図, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, プルージック用スリング, カム, アブミ, ハンマーバイル, 渓流シューズ | | 共同装備品 | 50mロープ（中川）, ハーケン（中川）, ツェルト（中川）, ガスセット（石飛） |
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