| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 04:20 流杉PA | | 行動予定 | スタート地点 07:00 - 13:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 04:20 流杉PA（コンビニ終了後）
06:00 現着
06:30 出発
10:00 登頂
10:30 下山開始
12:30 下山
温泉用意あり | | 緊急時の対応・ルート | 撤退してピストン | | 注意箇所・注意点 | 雪崩 | | 食事 | 食事 1食分
行動食 あり
水 1.5リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター（ジャケット）, アウター（パンツ）, パンツ, タイツ, インナー靴下, 靴下, 靴擦防止ワリセン, コンタクトレンズ, インナーシャツ, 長袖シャツ, フリース, ザック, ココヘリ, カラビナ, スリング, スキーブーツ, スキー板, スキーシール, ストック（ウィペット）, クトー, アイゼン（12本爪）, ピッケル, スコップ, ゾンデ棒, 雪崩ビーコン, マット, ヘルメット, ゴーグル, ゴーグル吹き, サングラス, 帽子, バラクラバ, スキー用手袋, 予備手袋, 防寒着, 予備シャツ, 予備靴下, 手拭い, 笛, ヘッドランプ, 予備バッテリー, ツェルト, ファーストエイドキット, タイロック, 靴紐, 日焼け止め, ティッシュ, スキーワックス, シールワックス, ハイドレーション（水）, ボトル（お湯）, ガス, バーナー, ライター, 予備ライター, コップ（チタン）, ナイフ, スプーン, 箸, 腕時計, 携帯電話, 車のキー, 財布, ジュース, 食事, 行動食 |
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