| 山行目的 | 足拍子岳 南尾根 往復 | | 集合場所・時間 | 土樽駅に車を駐車して往復する | 行動予定
（自由記述） | 土樽駅〜足拍子岳南尾根〜 足拍子岳〜往路を戻る〜土樽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて登山計画書提出 | | その他 | 冬山日帰り装備 ツェルト 非常食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | わかん, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ナイフ, カメラ, ヘルメット, ストック |
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