| 山行目的 | 雪山テント泊 | | 集合場所・時間 | 夢の平林道は冬季閉鎖中。白樺国際高原スキー場のゴンドラリフトを利用 | 行動予定
（自由記述） | 9:00 ゴンドラリフト頂上駅 - 09:30 蓼科山７合目登山口 14:30 蓼科山七合目登山口 - 15:00 ゴンドラリフト頂上駅 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 七合目登山口から先はトレースなし。標高2,100m以上はラッセルの可能性あり | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
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| 個人装備品 | ハードシェル上下, 雨具(昇温時), 手袋(2), アウター手袋(2), 靴下(2), ゲイター, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 帽子(2), 靴用ホッカイロ(日数分), ホッカイロ(日数×2), 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, チェーンスパイク, ピッケル, ワカン, 昼ご飯, 行動食(最低700kcal), 非常食, 飲料, 水筒, サーモス, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, 曇り止め, ビーコン, プローブ, スコップ, タオル(2), ナイフ, カメラ, シュラフ, ダウン上下, 象足, テントシューズカバー, 食器, ナルゲン(湯たんぽ用), 靴入れビニール袋(2), 45Lビニール袋(荷物外置き用), 新聞紙(靴乾燥用), ストック, 雪落とし用たわし, ヘルメット, 熊鈴(初冬･残雪期), ザックカバー(昇温時) | | 共同装備品 | 【KM】ビニール袋(雪集め), 水作りセット, 2人用テント, テントマット, スノーアンカー(6), ガス缶, バーナー, 予備バーナー, コッヘル, ランタン, ブス板 【NF】予備ランタン |
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