| 山行目的 | 西のナメ沢遡行 | | 集合場所・時間 | 集合場所７時スタート 駐車場入口近くの公衆トイレ待ち合わせ | 行動予定
（自由記述） | 西沢渓谷駐車場7:00 - 西のナメ沢出合8:50 - 1690m左岸枝沢出合9:45 - 稜線10:20 - 西沢渓谷（七ツ釜）13:20 - 西沢渓谷駐車場14:30 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ハーネス, メット, 下降器, アッセンダー, 地形図＆遡行図, ヘッドライト, 行動食＆非常食, ツエルト, バナー＆ガス, 金銭その他 | | 共同装備品 | １０ｍｍ×４０ｍロープ
８ｍｍ×３０ｍ |
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