| 集合場所・時間 | 05:30 豊滝除雪センター
06:30 入山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 駐車場
10:30 1898
11:30 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 同下降 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガムテープ, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, ピッケル, アイゼン, ウィペット, ツェルト |
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