| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 高崎、我が家 | 行動予定
（自由記述） | 裏見ノ滝駐車場 05:38 - 05:43 武尊神社 - 06:06 武尊沢林道終点駐車場 06:07 - 06:19 須原尾根分岐 - 06:23 武尊沢 - 08:25 剣ヶ峰山 08:28 - 09:40 武尊山 - 12:02 手小屋沢避難小屋分岐 - 12:06 武尊神社下降点 - 12:44 須原尾根分岐 - 12:53 武尊沢林道終点駐車場 12:54 - 13:12 武尊神社 - 13:14 裏見の滝駐車場
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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