| 集合場所・時間 | 10:00 姥ヶ岳 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 姥ヶ岳 - 10:20 金姥 - 10:50 牛首 - 11:50 頂上小屋 - 12:40 牛首 - 13:00 牛首下分岐 - 14:20 1198m地点 - 14:30 月山姥沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具（上下）(1), ヘッドランプ（予備電池含む）(1), 地図(1), コンパス（シルバ, ＧＰＳ）(2), 携帯電話(1), 救急用品(1), 食料(1), ストーブ(1), コッフェル(1), 水(1), 手袋(1)
チェーンスパイク |
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