| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | ７時に上野登山口 | 行動予定
（自由記述） | 7:30上野登山口 - 9:20三合目 - 10:00五合目 - 10:30六合目避難小屋 - 11:30八合目 - 12:00山頂12:30 - 13:30六合目 - 14:00三合目 - 15:00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルートは取れないので引き返す判断は早めに心がける。 | | 食事 | 弁当、菓子、果物等非常食として1日分相当を含む | | 計画書の提出先・場所 | 登山口のポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
3 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
3L |
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ティッシュ |
2 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
2 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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カメラ |
1 |
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自動車 |
1 |
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ツェルト |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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救急用品 |
１ |
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