| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 行動予定 | 渋の湯 08:00 - 09:19 八方台分岐 - 09:45 唐沢鉱泉分岐 - 10:44 黒百合ヒュッテ - 10:50 中山峠 - 11:06 ニュウ分岐 - 11:22 中山 - 11:24 中山展望台 - 11:28 中山 - 11:40 ニュウ分岐 - 11:51 中山峠 - 11:57 黒百合ヒュッテ
| 行動予定
（自由記述） | 悪天候想定の一日目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 12本詰めアイゼン, ワカン, スノーバスケット, 冬用グローブ, ゲイター, ダウン上下, ボディケア一式, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, アルミシート, 眼鏡, ストック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水（昼食分含む）, 常備薬･ファーストエイド, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ予備入れて2つ, 乾電池･携帯充電池, GPS, 筆記用具, お風呂セット（長袖/靴下/下着/手ぬぐい/コスメ）, 現金と保険証, 携帯電話（Suica補充したもの）, GARMIN時計（Suica補充したもの）, GoPro, ツェルト/浄水器/サバイバルシート/携帯トイレ |
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