| 山行目的 | シャリ北壁登攀 | | 集合場所・時間 | 札幌駅朝急行はまなす到着時刻 | 行動予定
（自由記述） | 一日目：札幌→斜里→玉石の沢左岸尾根いけるところまでC１
二日目：C１から北壁アタック
三日目：下山 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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スコップ |
１ |
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鋸 |
１ |
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メット＋ハーネス＋登攀具 |
１ |
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スキー シール ストック |
１ |
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アイゼン |
１ |
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アックス(ハンマー込み） |
２ |
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ビーコン |
1 |
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その他冬山宿泊個人装備 |
1組 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
１ |
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ストーブ |
１ |
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鍋セット |
１ |
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ザイル50m |
２ |
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無線機 |
１ |
JQ2FIB |
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