| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 会津若松4時 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点06:00 → 長須ヶ玉山 → 16:00ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | スノーシュー又はワカン, ストック, アイゼン, ヘッデン, 予備電池, 残雪期登山装備一式 | | 共同装備品 | ガス、ガスヘッド |
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