| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 河原の坊（前日泊） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 河原の坊 - 06:40 小田越 06:50 - 08:10 五合目 08:20 - 09:20 早池峰山 09:50 - 10:40 五合目 10:50 - 11:50 小田越 12:00 - 13:30 薬師岳 13:40 - 14:40 小田越 14:50 - 15:20 河原の坊 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る、薬師岳中止 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, サムスプリント, テント, ソーラーパフ, トランシーバー（１４４, ４３３Ｍｈｚ帯） |
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