| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 下田橋７：36-（バス）-7：50中野駅7：56-（中央特快）-8：35高尾8：44-9：02藤野
藤野9：12-（神奈中バス）-9：26和田バス停
自然公園センター9：45-11：30陣馬山山頂
陣馬山頂12：10-13：10陣馬高原下バス停
陣馬高原下バス停毎時25分
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時はピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/50,000地形図 |
１ |
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アイゼン |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
２ |
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ビデオカメラ |
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車 |
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