| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 馬返し登山口（柳沢コース） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 馬返し登山口（柳沢コース） - 09:32 鉾立 - 09:47 不動平避難小屋 - 10:37 薬師岳 - 11:07 不動平避難小屋 - 11:22 鉾立 - 13:51 馬返し登山口（柳沢コース） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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