| 山行目的 | バックカントリースノーボード | | 集合場所・時間 | 銀山平 7:00 | | 行動予定 | 道行山登山口 08:00 - 09:50 道行山分岐 - 10:39 小倉山 - 11:29 百草ノ池 - 12:15 前駒 - 12:48 駒ノ小屋 - 13:16 越後駒ヶ岳 - 13:33 駒ノ小屋 - 13:52 前駒 - 14:17 百草ノ池 - 15:17 道行山登山口
| | 食事 | ３食分 | | 計画書の提出先・場所 | 小出署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック |
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