| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 04:00 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 扇沢 - 05:48 大沢小屋 05:58 - 10:10 針ノ木峠 10:20 - 11:44 蓮華岳 12:04 - 13:04 針ノ木峠 13:14 - 15:38 大沢小屋 15:48 - 17:00 扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合即下山 | | 計画書の提出先・場所 | 扇沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ヘルメット |
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