| 山行目的 | 百名山ハント | | 集合場所・時間 | 07:00 清岳荘 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 清岳荘 - 08:20 下二股 - 10:10 上二股 - 10:50 1438m地点 - 11:20 斜里岳 - 11:40 1438m地点 - 12:00 上二股 - 12:40 熊見峠 - 13:30 下二股 - 14:20 清岳荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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