| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 大清水 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 大清水 06:00 - 07:10 入渓点 07:30 - 10:20 小淵沢田代 11:30 - 12:00 長蔵小屋 12:20 - 13:10 三平峠(尾瀬峠) - 13:40 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 水温、激冷え |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25000地図, 山と高原地図AP, コンパス, ファーストエイド, 雨具, 水筒, ストーブ, ハーネス, ヘルメット, 沢靴, アプローチシューズ, エアーマット | | 共同装備品 | ザイル, ツエルト |
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