| 山行目的 | 健康管理 | 行動予定
（自由記述） | 栂池ヒュッテ 11:37 - 11:37 栂池山荘 11:38 - 12:06 楠川 - 13:21 展望台 14:15 - 14:37 浮島湿原入口 - 14:49 楠川 - 15:04 栂池自然園（栂池ビジターセンター） - 15:09 栂池ヒュッテ - 15:19 栂池パノラマウェイ 自然園駅 - 15:19 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往復 | | 食事 | 各自で用意 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック |
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