| 山行目的 | 遠足 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 新穂高温泉 - 07:06 中崎橋 - 07:17 笠新道登山口 - 07:28 わさび平小屋 07:38 - 08:00 小池新道登山口 - 09:06 秩父沢出合 09:16 - 10:55 シシウドヶ原 - 12:01 鏡平 12:31 - 13:37 弓折分岐（乗越） - 14:54 双六小屋（泊）
05:00 双六小屋 - 05:22 巻道分岐 - 06:17 双六岳 - 06:33 中道稜線分岐 - 07:06 巻道分岐 - 07:17 双六小屋 07:27 - 08:17 樅沢岳 - 09:12 2599m地点 - 10:07 左俣乗越 10:27 - 12:06 千丈乗越 - 13:45 槍ヶ岳山荘 13:55 - 14:28 槍ヶ岳 - 15:01 槍ヶ岳山荘（泊）
07:00 槍ヶ岳山荘 - 07:55 千丈乗越 - 10:07 2348m地点 10:17 - 11:12 槍平小屋 11:42 - 12:37 滝谷出合 - 13:54 白出沢出合（奥穂高登山口） 14:04 - 15:43 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ヘルメット |
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