| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 06:00 比羅夫登山口 - 07:00 二合目 - 08:30 六合目 - 10:00 九合目 - 10:25 旧小屋跡 - 10:30 1802m地点 - 11:00 羊蹄山（蝦夷富士・後方羊蹄山） - 11:05 旧山頂 - 11:20 1850m地点 - 11:45 九合目 - 12:45 六合目 - 13:55 二合目 - 14:35 比羅夫登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, テント, シェラフ |
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